一、 請50歲以下的教職員工在填此表單。
二、 若您是以下對象之教職員工再請填寫表單(如下)：
(一) 正式專任合格教師(含編制內專任運動教練)。
(二) 專職行政人員。
(三) 長期代理教師、長期代課教師(含長期外聘兼課教師)。
(四) 教學支援人員(含社團外聘教師、協同教學教師、本土語文教師及閩南語文教師)。
(五) 工友、警衛、司機及廚工(不包含公辦民營、外訂團膳)。
三、 倘若您為衛福部公告知”公費”對象(詳如下)，則免填表單。
(一) 醫事]及防疫人員。
(二) 具有潛在疾病。
(三) 高風險慢性病者。
(四) 50歲以上成人。
(五) 孕婦。
(六) 6個月內嬰兒之父母。
四、 此表單請於113年12月27日(五) 下午17：00 前完成提交，若逾期填報者視同無施打疫苗之需求。